前言

新生儿低血糖高危因素众多，严重持续的低血糖会导致不可逆的神经系统损伤，给家庭及社会带来极大负担。早期规范的预防及临床管理可有效降低新生儿低血糖及低血糖所致脑损伤的发生率。然而，目前国内尚无统一的新生儿低血糖临床管理指南，不同医疗机构借鉴不同的国外指南对新生儿低血糖进行临床管理，差异性较大。为进一步规范新生儿低血糖临床管理，由中华医学会儿科学分会新生儿学组制定了该共识。该共识针对胎龄35周及以上新生儿低血糖的预防、监测和管理的相关临床问题提出了21条推荐意见。

新生儿低血糖的高危因素、临床表现及基本定义

1.1　高危因素

新生儿低血糖的高危因素包括母体因素和新生儿因素［8-12］。母体因素包括：（1）妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）；（2）产前24 h内尤其是产时使用以下药物：β受体阻滞剂、地塞米松、磺脲类降糖药、抗抑郁药，静脉大量输注葡萄糖［8-9］；（3）母亲有代谢性疾病或内分泌疾病家族史。新生儿因素包括：小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）、大于胎龄儿（large for gestational age，LGA）、宫内生长迟缓（intra uterine growth retardation，IUGR）、胎龄<37周、出生体重>4 000 g或<2 500 g、低体温、喂养不足、产时缺氧、红细胞增多症、溶血性贫血等。

1.2　临床表现

新生儿低血糖常为非特异性的临床表现，主要包括交感神经兴奋性增高所致的症状和体征，如出汗、脸色苍白、激惹、饥饿、肢体抖动（震颤）、呼吸不规则、心动过速和呕吐等；以及中枢神经系统葡萄糖缺乏所致的症状和体征，如呼吸暂停、喂养困难、肌张力低下、哭声弱或高尖、惊厥、意识水平变化（如淡漠、嗜睡、昏迷）等。交感神经兴奋性增高的临床表现出现更早，而出现中枢神经系统葡萄糖缺乏症状时的BGL会更低。其他低血糖的非特异性临床表现还包括发绀、窒息、低体温、心动过缓、气促等，易与新生儿其他疾病的临床表现混淆，需根据临床经验及BGL综合判定。

1.3　新生儿低血糖相关定义

过渡期低血糖、反复低血糖、持续低血糖、严重低血糖、症状性低血糖。

共识1

1：生后尽早且不少于1 h母婴皮肤接触、早吸吮、早开奶。

2：鼓励母乳喂养，母乳不足时可补充配方奶，不推荐糖水喂养。

3：生后第1天喂养间隔时间≤3 h。

 低血糖高危儿生后的早期预防

母婴皮肤接触指将裸露新生儿躺在母亲无遮挡的胸部上，通过皮肤-神经系统刺激以提高并稳定新生儿BGL，兼具保暖、镇静、促进心肺系统稳定的功能。生后尽早母婴皮肤接触以稳定新生儿BGL，预防低血糖事件的发生。尽早吮吸可促进乳汁分泌，母乳量虽然较少，但有效的吮吸可通过神经-内分泌系统刺激儿茶酚胺类激素分泌，从而升高血糖。同时也可通过哺乳时的吮吸力度及节律性评估新生儿的健康状态。

母乳喂养可以升高血糖亦可刺激酮体分泌，有助于血糖稳定。生后早期需进行每天不少于8~12次的母乳喂养，以促进泌乳及增加母乳喂养量，同时减少母婴分离，降低新生儿住院率及住院费用。当哺乳不足时可挤出母乳或配方奶喂养以保证稳定的葡萄糖供应，推荐每2~3 h规律地喂养母乳或配方奶。

目前，我国大部分助产机构积极创建爱婴医院，部分机构错误解读爱婴医院政策，盲目禁止配方奶喂养。低血糖高危儿存在无母乳或母乳喂养不足等情况时，配方奶喂养亦可提供葡萄糖来源，符合使用配方奶喂养的医学指征，也不违背爱婴医院的母乳喂养原则。不建议使用糖水或加糖奶喂养，因为快速提升血糖可刺激自身胰岛素的分泌，导致反应性低血糖。助产机构医护人员应对家属做好关于新生儿低血糖的宣教工作，正确认识低血糖的高危因素，规范监测低血糖高危儿的血糖，及时识别并有效处理低血糖，避免新生儿低血糖脑损伤的发生。

共识2

4：建议对低血糖高危儿常规使用床旁血糖仪进行末梢血糖监测。

5：在进行新生儿低血糖症诊断时，建议采用己糖激酶法完善血浆葡萄糖检测。

低血糖高危儿监测血糖及确诊低血糖的方法

血糖仪进行床旁检测（point-of-care testing，POCT）拥有便捷、操作简单、采血量少、血糖值读数快、痛感低等优点，在临床上易于推广。我国非新生儿专科护士很难成功进行新生儿静脉采血，所以POCT已广泛用于产后母婴同室（产科）的新生儿BGL监测。血糖仪监测范围为0.6~33.3 mmol/L，BGL越低，POCT所测血糖值误差越大，误差范围高达0.6~0.8 mmol/L。

母婴同室（产科）新生儿通过病史、低血糖高危因素、临床表现等方面，综合判定是否需要静脉采血行己糖激酶法完善血浆葡萄糖检测。NICU/新生儿科的新生儿不受限于采血时，可参考床旁血气分析中的血糖值，必要时完善血浆葡萄糖检测。此外，血糖值还受标本类型、抗凝处理方法、放置时间、红细胞压积等影响，其中全血标本葡萄糖值较血浆葡萄糖值低约15%。

连续血糖监测虽然可以实时监控新生儿血糖变化趋势、避免反复疼痛刺激，但监测范围受限，仅为2.2~22.2 mmol/L。还因缺少专用的新生儿设备、价格昂贵、精确度较低等原因，连续血糖监测在新生儿中的应用尚在临床研究阶段。

共识3

6：对无低血糖高危因素的健康新生儿不常规进行血糖监测，当出现疑似低血糖症状或体征时需立即进行血糖监测。

7：对于无症状的低血糖高危新生儿，血糖首次监测应在第1次有效喂养后30 min，且不晚于生后2 h，随后常规的血糖监测应在喂奶前进行。

8：若最初2次BGL≥2.6 mmol/L，随后可q3h~q6h监测喂奶前血糖。

9：若连续3次BGL≥2.6 mmol/L，出生24~48 h内可根据具体的低血糖高危因素适当减少血糖监测频次。

母婴同室新生儿血糖监测的时机及频率

目前国际上所有低血糖相关指南均建议仅在低血糖高危儿中监测血糖。对于不具备低血糖高危因素的新生儿，若出现交感神经兴奋性升高或中枢神经系统异常等疑似低血糖表现者，常规监测血糖以明确是否由低血糖（BGL<2.6 mmol/L）所致。新生儿脐带结扎后中断了母源性的葡萄糖供给，需要及时建立喂养维持正常血糖，WHO指南建议生后30~60 min进行哺乳或喂养。现有的指南均推荐首次血糖监测需在喂养1次后30 min进行，且不晚于生后2 h，随后常规的血糖监测应在喂奶前进行。为了避免出生2 h内低血糖的发生及对其过度的临床干预，强调首次血糖监测需在第1次喂奶后30 min进行。若最初2次血糖监测均未发生BGL<2.6 mmol/L，可适当减少监测频次至q3h~q6h。医护人员需在不违背医疗原则的情况下进行血糖监测，切勿过度监测，否则不仅对新生儿造成反复疼痛刺激，还会增加工作量及经济负担，造成资源浪费。

共识4

10：在补充喂养后，或静脉推注葡萄糖后，或改变葡萄糖输注速度（glucose infusion rate，GIR）后30 min复测血糖（GPS）。

11：建议q1h监测血糖，直至BGL≥2.6 mmol/L；若出生48 h内BGL>2.8 mmol/L或出生48 h后BGL>3.3 mmol/L，频率调整为q3h~q6h监测喂奶前血糖。

12：停止补充喂养和/或静脉输注葡萄糖后，出生48 h内连续3次喂奶前BGL>2.8 mmol/L或出生48 h后连续3次喂奶前BGL>3.3 mmol/L，可停止监测血糖。

新生儿发生低血糖后的血糖监测

2011年美国儿科协会建议新生儿发生低血糖后需立即进行喂养，即补充喂养。2019年加拿大儿科协会指南建议可进行哺乳或8 mL/kg的奶量作为补充喂养，喂养后30 min进行血糖复测。2021年昆士兰临床指南建议当改变静脉葡萄糖输注量或速度后30 min也需复测血糖，用以评价血糖干预效果，而在BGL<2.6 mmol/L期间需每小时监测血糖。

目标血糖维持范围参考美国儿童内分泌协会提供的方案，BGL<2.8 mmol/L就可能导致低血糖脑损伤，故建议出生48 h内维持BGL>2.8 mmol/L，出生48 h后维持BGL>3.3 mmol/L。达到目标范围BGL后可考虑减少血糖监测频次。

加拿大儿科协会建议无论日龄和病因，达到全肠内喂养者连续2次喂奶前血糖在正常范围内即可停止监测血糖。昆士兰临床指南建议当停止补充喂养或静脉葡萄糖输注后连续3次喂奶前BGL在目标范围内，可停止监测血糖。而在NICU/新生儿科住院新生儿病因复杂，如感染、休克、脏器衰竭等很可能伴有糖代谢紊乱，具体血糖监测的频次及减停时机，需根据高危因素、基础疾病、新生儿日龄等情况决定。本共识参考近年来国外低血糖管理指南及规范，仅针对胎龄35周以上单纯低血糖高危儿提供参考建议。

共识5

13：新生儿低血糖临床处理阈值为BGL<2.6 mmol/L，若同时存在低血糖症状，应收入NICU/新生儿科，立即完善血浆葡萄糖检测，静脉推注10%葡萄糖2 mL/kg（1 mL/min）后维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］。

14：对于首次BGL<2.0 mmol/L者，应收入NICU/新生儿科，立即完善血浆葡萄糖检测，静脉推注10%葡萄糖2 mL/kg（1 mL/min）后维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］。

15：首次2.0 mmol/L≤BGL<2.6 mmol/L者，行补充喂养，30 min后复测血糖，如果：

（ 1  ）BGL<2.2 mmol/L，收入NICU/新生儿科，立即进行血浆葡萄糖检测，静脉推注10%葡萄糖2 mL/kg（1 mL/min）后维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］；

（2）2.2 mmol/L≤BGL<2.6 mmol/L，继续补充喂养，若连续2次补充喂养后复测血糖达不到BGL≥2.6 mmol/L，则收入NICU/新生儿科，立即进行血浆葡萄糖检测，维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］；

（3）2.6 mmol/L≤BGL<2.8 mmol/L，喂养频次为q2h~q3h。

母婴同室新生儿发生低血糖后的临床管理

建议将首次BGL<2.0 mmol/L作为收入NICU/新生儿科的参考标准。我国《实用新生儿学》在未区分日龄及高危因素情况下，提出当BGL<2.6 mmol/L时行葡萄糖输注［GIR 6~8 mg/(kg·min)］的要求过于积极。综合安全性和我国国情，建议除首次BGL外，当BGL<2.2 mmol/L可作为收入NICU/新生儿科的参考标准。

儿童或成人发生低血糖可立即口服碳水化合物以提升血糖，40%葡萄糖凝胶是新生儿理想的碳水化合物，目前国内尚无新生儿可用的葡萄糖凝胶，呼吁我国尽快生产安全、有效的葡萄糖凝胶制剂，可降低暂时性新生儿低血糖的住院率。母乳、捐赠母乳、配方奶都可提供碳水化合物从而提升BGL。美国儿童内分泌协会指出，48 h内理想BGL≥2.8 mmol/L，故建议当2.6 mmol/L≤BGL<2.8 mmol/L时可适当增加喂养频次。

目前国内外大多数医疗中心采取连续2次补充喂养后，仍未达到BGL≥2.6 mmol/L，作为收入NICU/新生儿科的标准。在任何喂养过程时，若出现吮吸无力或反应欠佳者，同时测量BGL<2.6 mmol/L，则按可疑低血糖症状处理收入院。关于补充喂养时的奶量：加拿大儿科协会推荐每次8 mL/kg；瑞典国家指南建议出生24 h内每次5~7 mL/kg，而BGL偏低时，可达7~12 mL/kg，q2h~q3h喂养；2021年美国母乳喂养医学会推荐出生24 h内每次2~10 mL/kg，出生24~48 h每次5~15 mL/kg。

我国绝大多数医疗机构由产科护士照护生后相对健康的低血糖高危儿，既往多不能成功进行新生儿静脉采血，以及建立静脉通道；而近年来，越来越多的医疗机构开设了母婴同室的新生儿病房。鉴于此，建议医疗机构在保证安全的情况下，根据自身情况决定是否收入NICU/新生儿科。不同国家的指南对低血糖患儿收入NICU/新生儿科的标准亦不同（表3）。

共识6

16：建议出生2 h内尽早喂养，无条件喂养或非营养性喂养时静脉维持GIR 5~8 mg/(kg·min)。

17：当BGL<2.2 mmol/L或BGL<2.6 mmol/L伴低血糖症状时按低血糖症处理：立即进行血浆葡萄糖检测，静脉推注10%葡萄糖2 mL/kg（1 mL/min）后维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］；当2.2 mmol/L≤BGL<2.6 mmol/L时尽快维持目标BGL，立即进行血浆葡萄糖检测，维持葡萄糖液或肠外营养液输注［GIR 5~8 mg/(kg·min)］。

18：推荐目标BGL为：出生48 h内2.8 mmol/L

NICU/新生儿科发生低血糖后的临床管理

胎儿或新生儿葡萄糖利用速度明显高于成人［5~8 mg/(kg·min) vs 2~3 mg/(kg·min)］，NICU/新生儿科的新生儿多伴有≥1个原发疾病，呈高代谢状态，需消耗更多葡萄糖，发生低血糖风险更高。无条件喂养或非营养性喂养时，应保持与新生儿葡萄糖利用速度相同的GIR［5~8 mg/(kg·min)］。随着40%葡萄糖凝胶的应用，多个最新指南均建议，当BGL<1.5 mmol/L或发生症状性低血糖时才需快速推注葡萄糖（10%葡萄糖2 mL/kg，1 mL/min）。结合我国国情及住院新生儿多呈高代谢状态，建议当BGL<2.2 mmol/L静脉推注葡萄糖，同时维持GIR 5~8 mg/(kg·min)的含糖液体输注。葡萄糖是大脑能量的主要来源，在发育关键期内，新生儿尤其是早产儿的大脑，对异常波动的葡萄糖水平极为敏感且具有双重易损性。低血糖本身可导致脑损伤，但低血糖后血糖上升幅度过大也可加重神经元损伤。临床除避免发生低血糖外，还需警惕发生高血糖，维持稳定的BGL更为重要。

生后不久的新生儿，当BGL≥3.0~3.6 mmol/L可短时间内刺激胰岛素轻微升高。在幼儿、儿童、成年人群中，当BGL≥4.4~4.7 mmol/L则可较多地刺激胰岛素分泌；出生72 h后血糖-胰岛素反馈机制趋于成熟。NICU/新生儿科住院新生儿无论出于何种原因均建议维持血糖在生理范围内，目前可参考的血糖范围主要为以下2种：美国儿童内分泌协会建议出生48 h内维持BGL>2.8 mmol/L，出生48 h后维持BGL>3.3 mmol/L；加拿大儿科协会建议出生72 h内维持2.6 mmol/L

低血糖的远期不良结局的发生主要受不同病因、低血糖程度、持续时间、血糖的波动范围等因素影响，因临床大部分为一过性、暂时性低血糖，笼统诊断为新生儿低血糖症不利于远期预后的判断，故建议根据国际疾病分类进行标准化诊断。

共识7

19：当GIR>8~10 mg/(kg·min)仍不能维持正常BGL时，需考虑中心静脉置管；当GIR>10~12 mg/(kg·min)时，需考虑药物治疗（GPS）。

20：反复性或持续性低血糖新生儿需进一步寻找病因（GPS）。

新生儿反复性或持续性低血糖发生后的临床管理

临床工作中低血糖新生儿起始GIR常计划过高，应使用GIR 5~8 mg/(kg·min)进行输注，并适当调节GIR以维持理想的BGL。人体外周血管耐受糖浓度约12%，为了减轻液体负荷则需要提高糖浓度，当GIR>8~10 mg/(kg·min)仍不能维持正常BGL，则需考虑深静脉置管（中心静脉置管、经外周静脉穿刺中心静脉置管、脐静脉置管）。当GIR>10~12 mg/(kg·min)才能维持正常BGL时，需考虑胰高血糖素、糖皮质激素、二氮嗪、奥曲肽等药物治疗（表4）。反复性或持续性低血糖症对静脉葡萄糖浓度高度依赖，或需要GIR>8 mg/(kg·min)才能维持正常BGL者，需高度警惕内分泌或代谢系统疾病。此外，当BGL<1.5 mmol/L或出现低血糖症状的新生儿、有低血糖家族史、部分先天性疾病等也需要完善相关检查，寻找病因。若低血糖新生儿对GIR的需求持续增加时，需要警惕先天性高胰岛素血症。胰岛素呈脉冲式分泌，诊断时需多次测定胰岛素水平。其他血液学检查包括pH、乳酸、血氨、酮体、β-羟丁酸、血斑中的酰基肉碱（脂肪酸氧化障碍）、脂肪酸、C肽、胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素等，必要时进行基因检测分析。当怀疑低血糖相关内分泌或遗传代谢疾病时，需在BGL低时采集的血标本完成上述检查，结果才有意义。

共识8

21：严重性、持续性或症状性低血糖新生儿为低血糖脑损伤高危儿，建议出院前通过振幅整合脑电图和头颅磁共振成像评估低血糖脑损伤情况及其严重程度（GPS）。

低血糖脑损伤高危儿出院前的脑损伤评估

大脑的主要能量来源是葡萄糖，其余还受乳酸、酮体、氨基酸等替代能源影响。生后48 h内新生儿大脑的酮体和乳酸水平低，在低血糖早期或急性期提供的能量无法有效代偿。早期严重性、持续性或症状性低血糖容易导致脑细胞能量缺乏，甚至衰竭。

低血糖脑损伤后1周内头颅MRI可主要表现为双侧顶枕叶皮质及其皮质下白质梗死性损伤，部分损伤还可累及大脑半球白质、基底节、丘脑。在损伤后24 h内甚至可在弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）显示出损伤区域的脑白质异常。临床出现低血糖症状，尤其是惊厥表现患儿，远期可能出现发育迟缓、脑瘫、智力受损、癫痫、致盲等永久性脑损伤。因新生儿低血糖所致的癫痫还容易对抗癫痫药无效，即难治性癫痫。

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